Daftar sebagai Donor

Syarat Menjadi Calon Donor Kornea : Tidak ada syarat, pastikan keluarga anda tahu.
Have You Said Yes to Eye Donation? EYE Will!

Email *

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Kota/Kabupaten *

Alamat *
(Alamat tinggal lengkap untuk pengiriman starter kit)

Kode Pos

No Telepon (Whatsapp) *

Pekerjaan

Apakah anda sudah mendapat persetujuan dari keluarga?

Unggah KTP (Ukuran dokumen maksimal 10MB) * Unggah Dokumen KTP Anda disini

Bersedia Mendapatkan Starter Kit? *
(Jika bersedia mendapatkan starter kit, akan ada biaya yang harus dibayarkan. Rincian biaya dapat dilihat dibawah.)

	:	6282320500800
	:	lionseyebankjakarta@jec.co.id
	:	JEC @ Kedoya lt 3, Jl. Terusan Arjuna Utara No. 1 Kedoya Jakarta Barat 11520

	:	6282320500800
	:	lionseyebankjakarta@jec.co.id
	:	JEC @ Kedoya lt 3, Jl. Terusan Arjuna Utara No. 1 Kedoya Jakarta Barat 11520

Daftar sebagai Donor

Ringkasan Pembayaran

Pastikan email anda belum pernah digunakan untuk melakukan pendaftaran sebelumnya.

Pastikan maksimal ukuran file KTP yang diupload tidak melebihi 10MB.