Age Macular Degeneration (Degenerasi Makula)

Makula adalah area kecil di tengah lapisan bagian dalam retina mata.Tersusun atas jutaan sel saraf dan memiliki jumlah sel batang dan kerucut terbanyak dibandingkan area penglihatan tepi (peripheral vision), makula berperan penting untuk memberikan kemampuan melihat dengan fokus dan ketajaman yang baik.Sehingga, kita bisa melihat benda secara detail, fokus, dan tajam.
 
Makula merupakan bagian paling sensitif terhadap rangsang cahaya dari retina. Cahaya yang masuk ke mata melewati bagian depan mata yaitu kornea dan lensa, kemudian dilanjutkan ke makula. Dari makula, cahaya atau objek penglihatan dikirimkan ke otak melalui saraf optik sehingga akan diterjemahkan sebagai sebuah gambar. Makula juga membantu kita untuk dapat membanca. Integritas struktur dan fungsi yang normal sangat esensial agar dapat memberikan gambaran objek dengn sempurna.
 
Apa itu Degenerasi Makula?
Degenerasi makula atau disebut Age-Related Macular Degeneration (AMD) merupakan masalah serius pada retina matayang berpotensi menyebabkan kebutaan. Hal itu terjadi jika makula mengalami kerusakan atau degenerasi seiring proses penuaan, sehingga kondisi ini dikenal sebagai AMD atau Degernasi Makula Terkait Usia. Kerusakan atau degenerasidi area makula tersebutakanmenyebabkan ggangguan pada penglihatan pusat(area di sekitar titik fiksasi penglihatan). AMD merupakan salah satu penyebab utama kebutaan pada kelompok usia diatas 50 tahun.
 
Karena makula memiliki fungsi penting terkait penglihatan pusat, yakni untuk melihat objek secara detail baik pada jarak dekat maupun jauh, pada penderita AMD, akan terjadi gangguan penglihatan sentral atau distorsi penglihatan: Misalnya saat melihat ke arah jam dinding, penderita AMD hanya dapat melihat bagian angka di bagian tepi jam, namun tengahnya nampak kabur, buram, gelap atau hitam, terdistorsi dan bergelombang.
 
Sebagian besar kasus AMD berjalan lambat dan tidak bergejala di tahap awal hingga timbul kerusakan lebih lanjut dan permanen.Namun, pada beberapa kasus, AMD dapat memiliki perjalanan penyakit yang cepat dengan progresivitas tinggi.Gangguan penglihatan akibat AMD dapat menimpasalah satu atau kedua matanamun umumnya melibatkan kedua mata. Penurunan kemampuan penglihatan pusat akibat AMD akan menyebabkan gangguan signifikan dan tentunya dapat menurunkan kualitas hidup penderita dan mengganggu aktivitas sehari-hari seperti membaca, mengenali wajah, berkendara, menulis, atau kegiatan lainnya.


Siapa sajakah yang berisiko terkena AMD?
Faktor risiko utama terjadinya AMD adalah usia,  khususnya mereka yang berusia di atas 50-60 tahun.Apakah faktor risiko lain yang meningkatkan kemungkinan terjadinya AMD?
 
Risiko terkena AMD lebih tinggi jika seseorang memiliki riwayat keluarga dengan AMD. Selain itu, gaya hidup tidak sehat seperti kebiasaan merokok, dapat meningkatkan risiko terkena AMD.
 
Orang dengan riwayat keluarga terkena AMD memiliki risiko lebih tinggi dibanding yang bukan. Akan tetapi, faktor tersebut dapat dipicu dengan gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok dan nutrisi yang tidak cukup. Mereka yang memiliki kebiasaan merokok memiliki risiko ganda mendapat AMD.Obesitas dan diet tinggi lemak jenuh juga disebut sebagai salah satu faktor yang ikut berperan dalam kejadian AMD.
 
Untuk itu, bagi seseorang yang memiliki risiko tinggi terkena AMD disarankan untuk melakukan pemeriksaan rutin sebagai tindakan pencegahan.
 
  
Gejala AMD


Faktor Penyebab AMD




Bagaimana pembagian derajat AMD?

Terdapat tiga derajat AMD yang dikategorikan berdasarkan jumlah dan ukuran drusen di retina. Derajat AMD yang dialami oleh satu pasien dapat berbeda pada kedua matanya. Berikut tiga tahap AMD:


  •        Early AMD: diagnosa terhadap AMD tahap awal ditentukan dari adanya drusen berukuran sedang baik di kedua mata maupun di salah satu mata saja. Penderita AMD awal biasanya tidak mengalami gangguan penglihatan. Tidak semua derajat awal AMD berkembang menjadi tahap akhir.

     

       Bagi orang yang terkena AMD tahap awal pada sebelah matanya, sekitar lima persennya berkembang menjadi lebih berat setelah 10 tahun. Namun, bagi orang yang terkena AMD tahap awal di kedua matanya, perekembangan menjadi AMD tahap akhir terjadi sekitar 14 persen setelah 10 tahun, minimal pada salah satu mata. Dengan melakukan deteksi dinni, diharapkan ada tindakan pencegahan menjadi lebih buruk.

    • Intermediate AMD : orang yang terkena AMD tahap intermediate ditandai dengan adanya drusen berukuran lebih besar dan perubahan pigmen pada retina. Temuan ini hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan funduskopi mata. AMD tahap intermediate dapat meningkatkan risiko terjadinya kehilangan kemampuan penglihatan. Akan tetapi, kebanyakan orang tidak mengalami gejala yang berarti.
    • Late AMD : pada tahap akhir (late) terjadi kerusakan makula yang semakin berat dan menyebabkan kehilangan penglihatan. Ada dua jenis AMD tahap akhir, yakni jenis geographic atrophy pada dry AMD dan wet AMD yang  ditandai dengan tumbuhnya pembuluh darah abnormal baru di makula.

    Jika Anda mengalami AMD tahap akhir pada satu mata, Anda mungkin tidak merasakan perubahan dan gangguan pada penglihatan keseluruhan. Aktivitas sehari-hari seperti mengemudi, membaca, dan melihat dengan detail pun tidak ada gangguan. Akan tetapi, memiliki salah satu mata dengan tahap akhir AMD berarti meningkatkan risiko AMD tahap akhir pada mata yang satunya


    Apasaja jenis AMD?


    Secara umum, ada dua tipe AMD, yakni jenis kering  (Dry AMD) dan basah (Wet AMD).Kasus dryAMD sendiri lebih banyak ditemukan dibanding wetAMD, yakni sekitar 80 persen dari keseluruhan penderita


    • Dry AMD: dry AMD terjadi karena proses degenerasi sel epitel pigmen retina (RPE). Salah satu fungsi sel RPE adalah memproses sisa metabolisme sel fotoreseptor retina di atasnya. Penurunan kemampuan sel RPE ini akan menyebabkan penumpukan zat sisa metabolisme sel fotoreseptor, yang dinamakan drusen pada makula.

    Drusen adalah adalah endapan kuning di area makula yang terbentuk dari protein lemak dan lipid.Ada dua jenis drusen yaknisoft drusen dan hard drusen, dengan ukuran yang beragam.Ukuransoft drusen di makula lebih kecil dibanding hard drusen.Meski lokasinya berjauhan, akan tetapi seiring dengan waktu drusen dapat bergabung menjadi satu. Jika drusen bersatu, maka dapatmenyebabkan AMD jenis atropikyang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan seiring berjalannya waktu.


    • Wet AMD: meski lebih jarang terjadi, wet AMD dianggap lebih berbahaya karena menyumbang 90 persen kehilangan penglihatan akibat degenerasi makula. Wet AMD adalah kondisi ketika pembuluh darah baru yang abnormal tumbuh di bawah retina akibat penumpukan drusen.Jaringan pembuluh darah abnormal tersebut sangat rapuh dan mudah pecah atau bocor, dan berpotensi menyebabkan jaringan parut di makula. Cairan yang bocor itu  akan merusak penglihatan lebih cepat/progresif.


    Bagaimana Cara Mendeteksi AMD?

    Sebagian besar kasus AMD tidak menujukkan gejala, terutama pada tahap awal perjalanan penyakit.Deteksi dini penting sebagai upaya mencegah kerusakan mata lebih lanjut.Deteksi dini dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin retina ke dokter spesialis mata.Dokter ahli terlebih dahulu akan memberikan beberapa pertanyaan mengenai gejala AMD. Secara lebih spesifik, ada beberapa jenis pemeriksaan mata yang dapat Anda lakukan untuk mendeteksi AMD, meliputi :


    1. Pemeriksaan mata rutin: 
    • Visual acuity test:  tes tajam penglihatan mata atau visual acuity test dilakukan untuk melihat apakah ada masalah penglihatan pada Anda. Tes ini menggunakan sebuah papan grafik (Snellen Chart) berisi tulisan huruf besar ke terkecil secara menurun. Bila ada gangguan penglihatan, seseorang tidak mampu mengindentifikasi huruf hingga ukuran terkecil.


    Ilustrasi : Snellen eye chart untuk tes tajam penglihatan mata dan warna

    • Amsler grid: amsler grid digunakan untuk memeriksa apakah pandangan pusat Anda bergelombang, terdistorsi, maupun untuk deteksi bintik buta (skotoma) tambahan pada penglihatan sentral yang merupakan salah satu gejala AMD. Tes ini dilakukan dengan menggunakan amsler grid, sebuah papan dengan garis vertikal dan horizontal membentuk garis kotak-kotak 










    Gambar 1 : http://www.centralfloridaretina.com/amsler-grid/
    Gambar 2 : Aplikasi amsler grid (Ossibus software)
    Keterangan gambar 1: Mata normal akan melihat titik di tengah dengan tepat, tidak tampak distorsi, buram, atau hitam seperti pada gambar 2.

    Keterangan gambar 2: pada amsler grid terdapat lima nomor titik yang merupakan gejala AMD. Adapun gejala setiap nomor adalah: 1) Distorsi, 2) Memutih atau luntur, 3) Buram, 4) Bergelombang, 5) Titik hitam


    • Funduskopi atau Pemeriksaan retina dengan dilatasi pupil: pemeriksaan dilatasi pupil dilakukan dengan memberi mata Anda sebuah tetesan untuk melebarkan pupil mata. Hal tersebut membantu dokter Anda mendapatkan pandangan lebih baik pada bagian belakang mata (retina). Menggunakan lensa khusus, dokter akan mencari tanda-tanda AMD atau masalah mata lainnya dengan melihat struktur dan anatomi saraf optik dan retina.



    Ilustrasi tes funduskopi. Image © Echo Cultura / Getty Images

    2. Pemeriksaan diagnostik tambahan:
    • Fluorescein angiografi (FFA): tes fluorescein angiografi merupakan pemeriksaan diagnostik yang berguna untuk melihat struktur dan integritas pembuluh darah retina. Tes ini dilakukan dengan menyuntikan pewarna fluoresensi ke pembuluh darah lengan. Fluorescein kemudian akan dialirkan melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh, termasuk ke pembuluh darah retina.  Saat melewati pembuluh darah mata, gambar diambil untuk melihat apakah ada kebocoran atau kelainan lain. Risiko pemeriksaan ini adalah kemungkinan timbulnnya reaksi alergi atau mual.


    Keterangan: gambar angiogram fluorescein (a) dan foto fundus berwarna (b) dari individu dengan AMD kering. Meskipun drusen yang lebih besar terlihat pada gambar berwarna (lingkaran foto b), jumlah dan tingkat distribusi drusen lebih jelas pada angiogram (gambar a). Para drusen hyperfluorescent yang diamati dalam angiogram memiliki ukuran yang seragam dan sering disebut sebagai drusen kutikular.

    Credit: http://webvision.med.utah.edu/book/part-xii-cell-biology-of-retinal-degenerations/age-related-macular-degeneration-amd/


    • Optical coherence tomography (OCT): pemeriksaan diagnostik ini dilakukan menggunakan cahaya near-infrared (gelombang infrared khusus) yang akan menghasilkan gambaran penampang melintang (cross-sectional) retina, terutama di makula, dengan resolusi tinggi. Pemeriksaan ini menghasilkan gambaran detail lapis demi lapis jaringan retina, memberikan informasi adakah gangguan struktur dari retina. Dan Anda tidak perlu khawatir karena tes OCT tidak menimbulkan rasa sakit dan dilakukan hanya dalam hitungan menit.



    Bagaimana penanganan AMD?

    Tahap awal AMD:  Hingga saat ini, belum tersedia tatalaksana khusus untuk AMD tahap awal. 

    Pasien disarankan untuk melakukan gaya hidup sehat dengan menghindari rokok, penuhi kebutuhan gizi, terutama sayur-sayuran dan buah-buahan, serta aktif berolahraga. Pemeriksaan mata sebaiknya dilakukan setiap satu tahun sekali atau segera bila gejala bertambah.

    Tahap intermediate AMD: Dokter spesialis mata Anda mungkin akan membekali anda dengan pemeriksaan Amsler grid, untuk membantu mengawasi perburukan gejala seperti titik fokus yang melengkung, buram, hitam, atau tidak terlihat. Hal ini karena tahap intermediate merupakan kondisi yang menentukan, apakah AMD akan memburuk ke tahap late AMD atau tidak. Hal-hal yang juga perlu diawasi adalah munculnya multi faktor seperti gaya hidup, merokok, maupun riwayat keluarga.

    Ilustrasi Amsler Grid tes
    Credit gambar https://www.brightfocus.org/macular/news/amsler-grid-eye-test

    Suplementasi khusus dengan formula Aged-related Eye Disease Studies (AREDS dan AREDS2) disarankan pada penderita intermediate AMD, serta pada penderita late AMD pada satu mata, yang bertujuan untuk mengurangi risiko progresivitas menjadi late AMD sebesar 25%. Percobaan (National Eye Institute) AREDS pertama menggunakan kombinasi vitamin C, E, beta-carotene, zinc, dan tembaga dengan kombinasi dosis yang spesifik. Formulasi AREDS2 mengganti beta carotene dengan lutein dan zeaxanthin.


    Perlu diingat bahwa AREDS merupakan formulasi suplemen dan bukan terapi definitif dari AMD. Konsumsi AREDS tidak diindikasikan pada tahap awal AMD, dan juga tidak akan mengembalikan fungsi penglihatan yang sudah hilang akibat AMD. Fungsinya hanya untuk memperlambat progresivitas intermediate AMD menjadi tahap akhir AMD.


    Late AMD dengan pertumbuhan pembuluh darah abnormal baru (wet AMD) : AMD pada tahap ini berpotensi menyebabkan kerusakan permanen pada fungsi penglihatan. Hingga saat ini, belum ada terapi yang mampu untuk mengembalikan penglihatan.Namun, terapi ditujukan untuk menghambat terjadinya kehilangan penglihatan lebih lanjut, antara lain dengan:


    • Suntikananti-VEGF: vascular endothelial growth factor (VEGF) merupakan protein yang dapat mendorong pertumbuhan pembuluh darah abnormal baru (AMD neovaskular). Salah satu upaya untuk memperlambat dan menghalangi perkembangan AMD neovaskulartersebut, adalah dengan menyuntikkan obatanti-VEGF pada mata. Terapi anti-VEGF dapat diberikan dalam beberapa bulan. Ada beberapa jenis obat anti-VEGF yang tersedia dengan variasi harga maupun kebutuhan untuk disuntikkan. Konsultasi dengan ahli diperlukan dalam pelaksanaan terapi anti-VEGF.
    • Photodynamic Therapy (PDT): Teknik ini menggunakan laser khusus yang ditembakan pada area retina tertentu untuk menutup pembuluh darah baru yang tumbuh abnormal. Terapi ini menggunakan obat khusus, verteporfirin, yang disuntikan ke dalam tubuh untuk diserap oleh pembuluh darah yang abnormal di retina dan membantu proses laser tersebut. Pembuluh darah retina yang normal tidak akan terpengaruh oleh tindakan ini. Pemberian verteporfirin secara selektif akan menyebabkan laser berefek hanya pada pembuluh darah abnormal. Prosedur ini dapat dikombinasikan dengan pemberian suntikan anti-VEGF

    Sumber :
    -          http://www.vmrinstitute.com/what-is-the-macula/
    -          https://www.aao.org/eye-health/diseases/amd-risk
    -          https://nei.nih.gov/health/maculardegen/armd_facts
    -          http://www.amd.org/what-is-macular-degeneration/dry-amd/
    -          http://www.amd.org/what-is-macular-degeneration/wet-amd/
    -          http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/retinal-detachment/home/ovc-20197289
    -        https://www.opsm.com.au/eye-care/eye-technology/optical-coherence-tomography-scan

    Sumber gambar ilustrasi:
    1.      http://www.precision-vision.com
    2.      http://www.allaboutvision.com/lowvision/resources.htm
    3.      http://www.centralfloridaretina.com/amsler-grid/
    4.       Aplikasi amsler grid (Ossibus software)
    5.      © Echo Cultura / Getty Images
    6.      http://webvision.med.utah.edu/book/part-xii-cell-biology-of-retinal-degenerations/age-related-macular-degeneration-amd/
    7.      https://www.brightfocus.org/macular/news/amsler-grid-eye-test